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伊金霍洛旗转制企业人员
基本医疗保险工程实施方案（试行）
为切实解决转制企业人员参加医疗保险统筹问题，进一步推进我旗医疗保险制度改革，确保转制企业人员的健康需求，结合我旗实际，特制定本方案。
一、参保对象
参保对象为原属我旗国有、集体企业职工，转制时所有在册且目前仍为失业或在旗内各企业就业的人员和转制前后办理退休、退职手续的人员。
二、医疗保险基金的筹集
医疗保险的征集基数：目前在旗内各企业就业和仍为失业的人员每年以全市上年度社会平均工资的80%为征集基数。退休、退职人员以上年度12月份应发养老金为征集基数，每年核定一次，年内不作调整。基本医疗保险费由个人缴纳部分和财政代缴两部分组成。目前在旗内各企业就业和仍为失业的人员个人缴纳部分为规定缴费工资的2%，在每年初一次性缴清。年内经人事劳动和社会保障部门批准退休的人员，本年度医疗保险金仍由个人缴纳，从下年起享受退休基本医疗保险待遇；以前经人事劳动和社会保障部门批准提前退休的人员，个人缴纳养老金总额的2%，由社保局在发放养老金时直接扣缴，直至达到法定退休年龄的下年起，相应地享受退休基本医疗保险待遇。财政筹集部分为规定缴费工资的6%，由财政按月拨付给社保局在银行开设的医疗保险基金专户。
三、医疗保险统筹基金和个人帐户的建立
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。目前在旗内各企业就业和仍为失业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。财政筹集的基本医疗保险费按45周岁（含45周岁）以下、45周岁以上和达到法定退休年龄的退休人员三个档次以不同比例分别记入个人帐户。45周岁（含45周岁）以下按个人缴费工资的1.3%划入个人帐户；45周岁以上至法定退休年龄按个人缴费工资的1.5%划入个人帐户；符合法定年龄已退休的人员按本人养老金的3.5%划入个人帐户。二等乙级以上革命伤残军人和文革基残人员提高0.5%划入个人帐户。财政代缴的基本医疗保险费扣除划入个人帐户基金后建立统筹基金。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用；医疗保险经办机构的事业经费由旗财政预算解决，不得从基金中提取；医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；要积极推广和完善现代化管理手段，提高基本医疗保险基金的管理水平；要建立基本医疗保险统筹基金超支预警制度。
四、基本医疗保险待遇
统筹基金和个人帐户实行分开管理、分别核算、互不挤占的方式运行。统筹基金主要用于支付医治《病种目录》所列疾病的住院或紧急抢救医疗费用，超出《药品目录》和《医疗服务设施标准》规定的用药和医疗服务费用，统筹基金不予支付。个人帐户基金，主要用于支付门诊、药店和紧急抢救或住院期间按规定由本人负担的医疗费，超支部分个人自理。参保人员（含退休、退职人员）在定点医疗机构和药店发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由统筹基金和个人按“分段计算、累加支付”的办法解决。
（一）统筹基金实行最低起付标准和最高支付限额。
1、统筹基金的起付标准当年第一次住院为600元。参保人员（含退休、退职人员）在一个参保年内多次住院的，起付标准依次降低200元，最低不低于200元。
2、参保人员（含退休、退职人员）住院医疗费用超过起付标准以上的部分由统筹基金和个人按“分段计算、累加支付”的办法支付，具体见下表：
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住院医疗费用
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目前在旗内各企业就业和仍为失业人员人
自付比例（%）
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退休、退职人员
个人自付比例（%）
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三级医院
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其它医疗
机构
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三级医院
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其它医疗
机构
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起付标准以上—500元
(含5000元)
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35
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30
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33
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28
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5001—10000元
（含10000元）
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30
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25
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28
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23
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10001—20000元
（含20000元）
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25
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20
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23
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18
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20001元以上
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20
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15
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18
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13
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个人自付比例、起付标准，根据统筹基金的承受能力可作适当调整。
3、统筹基金每年最高支付限额为上年度社会平均工资的2倍。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可通过商业医疗保险等途径解决。
4、参保人员（含退休、退职人员）个人帐户资金只能在定点医院和定点药店看病买药，不能提取现金和挪作他用。
5、二等乙级以上革命伤残军人和文革基残人员住院报支比例提高5%。
（二）参保人员（含退休、退职人员）在住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗的单项医疗费用，先由个人自付30%，然后按规定在统筹基金中报销。
（三）根据就近医疗的原则，参保人员（含退休、退职人员）凡本地区医院具备医治条件的不得转院治疗；因病情确需转往旗外住院治疗的，必须先由当地最高级别的定点综合医院提出转院理由，院长签字，持病情摘要、转诊证明、单位介绍信，报医疗保险机构批准后，方可转往指定的上一级医院，医疗费用的个人自付比例在三级乙等医院的基础上再增加2％。若患者擅自改变指定医院或未履行规定审批手续的，费用一律自负。
（四）下列情况不属于基本医疗保险范围，其医疗费仍按有关规定由原渠道解决：
1、地方性暴发病、流行性传染病发生的巨额医疗费用；
2、参保人员因工伤、生育支出的医疗费用；
3、参保人员因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。
五、医疗服务管理
参保人员（含退休、退职人员）基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由人事劳动和社会保障局会同财政、卫生等部门对已定点的医疗机构、药店进行考评审定，审定合格的医疗机构、药店与社保机构签订服务合同，为参保人员提供治疗、售药服务，不合格的将取消定点资格。
医疗保险实行定点医疗机构就诊、定点药店购药。旗医院为伊旗基本医疗保险定点门诊、住院医疗单位；旗妇幼保健所、计生指导站、各苏木乡镇卫生院仅为旗基本医疗保险定点门诊医疗单位，旗卫生防疫站为旗结核病防治定点医疗单位。不在定点医院就诊，或不在定点药店购药，非特殊情况，费用一律不予报销。
为明确职责、权利和义务，社会保险机构与定点医院及定点药店，应签订有关内部管理、服务范围、项目、费用定额等内容的合同书，违反合同规定的医疗服务和用药，其费用不得在职工个人帐户和住院统筹金中支付。各定点医疗机构必须设立２至３人的医疗保险办公室，明确专人负责，积极主动地协助搞好医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，树立“服务第一、质量第一”的观念，并制定本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。
定点医疗单位提供医疗保险服务时，必须按规定使用统一门诊、住院处方和收款收据。就诊实行双处方制，二联交患者附收据作报销凭证。医疗保险专用处方必须注明诊断意见，否则不予报支。定点医疗机构、药店提供服务时要做到：
（一）严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，不允许分解收费、乱收费，严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格；
（二）切忌违反参保人员（含退休、退职人员）基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（出院带药量不超过７天），开过时或超前日期处方；
（三）不允许利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品换成自费药品、保健用品以及生活用品。
六、医疗费的报支
参保人员（含退休、退职人员）持医疗保险机构统一印制的《职工医疗保险手册》和医疗保险专用单据、处方作为就医、报销医疗费的凭证，报销转院医疗费必须附转院治疗审批单。医疗保险经办人员必须严格审查，凡病症与用药不符，药价药量与金额不符的一律不予报销。
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