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伊金霍洛旗农牧民大病医疗保障工程
实施方案（试行）
为了有效解决农牧民因病致贫、因病返贫问题，逐步建立健全农村牧区医疗保障制度，提高广大农牧民的健康水平，促进社会稳定和农村牧区经济社会发展，按照旗委十二届五次全委（扩大）会议和旗十四届一次人代会精神，结合我旗实际，特制定本方案。
一、保障范围
全旗农村牧区户籍人口（含户籍在本旗的外出打工、经商和上学等农牧民）均属农牧民大病医疗保障范围。
二、资金来源
农牧民大病医疗资金由旗政府投入，每年纳入财政预算，资金数量根据实际需要和经济社会发展状况动态调整。
三、资金管理
（一）成立旗农牧民大病医疗保障工程管理委员会，办公室设在旗卫生局，人员从卫生系统内部调配。
（二）资金纳入财政专户管理，专人审批，专款专用，分类设帐，不得挤占挪用；严格执行“收支两条线”，审计部门要定期审计；管理委员会的事业经费由旗财政预算解决，不得从资金中提取，要建立健全预算制度，财务会计制度和内部审计制度；要积极推广和完善现代化管理手段，提高统筹资金的管理水平；要建立统筹资金超支预警制度。
四、资金的支付
资金主要用于支付旗级以上（包括旗级）医院医治《病种目录》所列疾病的住院医疗费用，超出《药品目录》和《医疗服务设施标准》规定的用药和医疗服务费用不予支付。
（一）资金实行最低起付标准和最高支付限额。
1、资金的起付标准：一次住院旗级医疗机构为1500元，旗以上医疗机构为2500元，对一年内同一疾病多次住院的，不按累计费用报销。
2、住院医疗费用超过起付标准的部分采取“分段计算、累加支付”的方式报销。常年患慢性病的农牧民在旗级以上医疗机构医疗费用可纳入大病保障范围，具体大病目录由农牧民大病医疗保障工程管理委员会办公室制定。
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就诊医疗机构
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起付线
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费用分段
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报销比例
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封顶线
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县级
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1500
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1501—2500
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30%
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4000
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2501—3500
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35%
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3501—4500
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40%
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4501—5500
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45%
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5501以上
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50%
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县级以上
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2500
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2501—3500
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30%
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8000
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3501—4500
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35%
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4501—5500
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40%
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5501—6500
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45%
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6501以上
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50%
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3、年底保障资金如有结余，对特困人群个人承担巨额医疗费用确有困难者，由个人和苏木乡镇提出申请，经旗农牧民大病医疗保障工程管理委员会研究后可予以适当补贴。
4、独生子女领证户、双女结扎户和主动放弃生育指标户子（夫妇双方及子女）住院报销比例提高5%。
（二）根据就近医疗的原则，旗医院具备医治条件的不得转院治疗；因病情确需转往旗外住院治疗的，必须先由旗医院提出转院理由，院长签字，持病情摘要，转诊证明和苏木乡镇介绍信，报管理委员会办公室批准后，方可转往指定的上一级医院。不在定点医院住院产生的医疗费用一律不予批报。
（四）下列情况不属于大病医疗统筹保障范围，其医疗费仍按有关规定由原渠道解决：
1、地方性暴发病、流行性传染病发生的巨额医疗费用；
2、因工伤、生育支出的医疗费用；
3、因违法、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故发生的医疗费用。
五、医疗服务管理
大病医疗实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由财政、审计、卫生等部门对定点的医疗机构进行考评审定，审定合格的医疗机构与大病医疗管理委员会办公室签订服务合同，为患者提供医疗服务，不合格的将取消定点资格。旗医院为旗内农牧民大病住院医疗定点单位。为明确职责、权利和义务，大病医疗管理委员会办公室与定点医疗机构要签订有服务范围、项目、费用定额等内容的合同书，定点医院要严格按照合同执行。
定点医疗单位提供医疗服务时，必须按规定使用统一住院处方和收款收据。就诊实行双处方制，二联交患者附收据作报销凭证。医疗处方必须注明诊断意见，否则不予报支。定点医疗机构提供服务时要做到：
（一）严格执行基本医疗保障诊疗目录、药品目录和服务设施标准，不允许分解收费、乱收费，严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格。
（二）不得违反农牧民大病医疗基本医疗保障用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（出院带药量不超过7天），开过时或超前日期处方。
（三）严禁将农牧民基本医疗保险药品目录内药品换成自费药品、保健用品以及生活用品。
六、医疗费的报支程序
（一）在规定的报销时间内，患者或亲属持本人户口簿、苏木乡镇和嘎查村委员会介绍信及医疗费用报销凭证上交旗医疗保障管理委员会办公室，经办公室分管领导签字同意后支付。
（二）旗医疗保障管理委员会办公室要按时公示全旗农牧民大病医疗资金报销情况，并下发到各苏木乡镇，由各苏木乡镇人民政府组织在嘎查村进行公示。
（三）本年度内住院医疗费报销金额达到封顶线者，超出部分不予报销。
（四）由旗医疗保障管理委员会办公室制定相应的规章制度和配套管理办法，经旗医疗保障管理委员会发布后与本方案一并执行。 |
