伊政发〔2007〕145号

伊金霍洛旗人民政府
关于印发伊金霍洛旗城镇
居民住院医疗保险试行办法的通知

各镇人民政府，旗政府各部门，各直属单位，各企事业单位：
    现将《伊金霍洛旗城镇居民住院医疗保险试行办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                                                           二○○七年七月三十日
【十大惠民工程】之三

伊金霍洛旗城镇居民住院医疗保险试行办法

   第一章  总则

   第一条  根据国家“十一五”规划的要求，结合《鄂尔多斯市城镇无业居民医疗保险试行办法》（鄂府发﹝2006﹞56号）文件精神，为解决我旗城镇居民的医疗保障问题，进一步健全多层次医疗保障体系，以促进我旗经济发展和社会稳定。结合我旗实际，特制定本办法。
   第二条  建立城镇居民住院医疗保险的原则：
  （一）坚持以人为本、自愿参与、互助共济和普遍受益的原则；
  （二）城镇居民住院医疗保险的水平要与全旗经济发展水平相适应，实行“低水平、广覆盖”，从制度上消除我旗医疗保障政策体系留下的“死角”；
  （三）城镇居民住院医疗保险费由个人和地方财政共同负担；
  （四）城镇居民住院医疗保险不设立个人账户，只建立住院、大额医疗保险，重点减轻城镇居民的大病医疗负担；
  （五）城镇居民住院医疗保险实行以收定支，实现基金的收支平衡。

   第二章  城镇居民住院医疗保险的覆盖范围和对象

   第三条  凡具有伊金霍洛旗五年以上城镇户籍（正常迁入除外）的人员，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民住院医疗保险。

   第三章  城镇居民住院医疗保险基金的筹集

   第四条  城镇居民住院医疗保险基金的筹集：
  （一）城镇居民住院医疗保险费按照政府财政补贴为主、个人缴纳为辅的原则筹集；
  （二）基金的利息收入和增值收入；
  （三）法律法规规定的其它收入；
  （四）城镇居民住院医疗保险费不计征税费。
   第五条  城镇居民住院医疗保险基金筹集方式和缴费标准：
  （一）城镇居民住院医疗保险费个人按每人每年40元缴纳，财政按每人每年补助100元；
  （二）现已参加城镇职工基本医疗保险的单位及职工、灵活就业人员，继续按照原方式缴费参保，并享受相应的医疗保险待遇。尚未参加城镇职工医疗保险的用人单位，必须为单位职工整体办理医疗保险。
   第六条  按照权利与义务对等的原则，城镇居民住院医疗保险的缴费年限要和待遇支付挂钩，鼓励城镇居民连续缴费。
   第七条  城镇居民住院医疗保险要实行收支两条线管理，建立城镇居民住院医疗保险基金财政专户，单独立帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
   第八条  城镇居民住院医疗保险费按年收缴，城镇居民应于每年1-3月份，持本人身份证、户口本，将个人应缴部分缴至医疗保险经办机构。
   一、凡参加城镇居民住院医疗保险的人员，到所在镇（劳动保障事务所）、社区或当地医疗保险经办机构办理参保申报、登记缴费等手续；
   二、财政补贴部分由财政按季度划拔到城镇居民住院医疗保险基金财政专户。
   第九条  个人不按时缴费的，不享受住院医疗保险待遇，其发生的医疗费用一律不予支付。中断缴费，再次缴费的，视为首次参保。

   第四章　城镇居民住院医疗保险的管理

   第十条  旗人事劳动和社会保障局负责城镇居民住院医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。旗社保经办机构为城镇居民住院医疗保险的具体经办部门。旗医疗保险基金管理中心对旗城镇居民住院医疗保险进行指导，并做好数据统计工作；旗医疗保险经办机构负责辖区内的城镇居民住院医疗保险的参保登记、参保费征缴和住院医疗费的审核、支付等工作。
   第十一条  城镇居民住院医疗保险费用形成城镇居民住院医疗保险基金，用于保障城镇居民的基本医疗需求。城镇居民住院医疗保险基金包括：
  （一）城镇居民个人缴纳的住院医疗保险费；
  （二）财政补贴的城镇居民住院医疗保险费；
  （三）利息收入。
   第十二条  城镇居民住院医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款计息；存入财政专户的沉淀基金，比照三年期整存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
   第十三条  城镇居民住院医疗保险基金由医疗保险经办机构负责筹集、管理和支付。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
   第十四条  医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。
   第十五条  参保人员有新增、死亡、停止缴费的，要及时到医疗保险经办机构办理申报、注销等手续。医疗保险机构也要加强反欺诈工作，做好对城镇居民住院医疗保险的管理工作。

   第五章  城镇居民住院医疗保险基金的支付

   第十六条  城镇居民住院医疗保险不设立个人账户，居民门诊的医疗费用统筹基金不予支付，由居民个人自负。医疗保险基金主要用于支付医治基本医疗保险《病种目录》所列疾病的住院或紧急抢救的医疗费用，但超出基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务设施标准》的用药与医疗服务费用，城镇居民住院医疗保险基金不予支付。
   第十七条  住院医疗费的支付：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担一定数额费用（称为住院医疗费用起付标准）。起付标准按300元计算。超过起付标准以上的部分，由统筹金按照“分段计算、累加支付”的办法支付。支付比例见下表：
住院医疗费（元）                        报销比例（%）
三级乙等及以上医院     其他医疗机构
301—5000                               40                              45
5001—10000                             45                              50
10001—15000                           50                              55
15001—20000                           55                              60
20001以上                                  70                              75
   第十八条  城镇居民住院医疗保险实行待遇支付和缴费年限挂钩制度：首次参加城镇居民住院医疗保险基金的最高支付限额为2.1万元；连续缴费满5年后（不包括第5年），最高支付标准不超过5万元。
第十九条  参保居民发生的医疗费用，由其他险种、商业保险公司、第三责任人等支付的，城镇居民住院医疗保险基金不再予以支付。
第二十条  随着地区经济的发展，缴费标准、起付标准、报销比例和最高支付限额可作适当调整。
第二十一条  各统筹地区城镇职工基本医疗保险定点医院为城镇居民住院医疗保险定点医院。
第二十二条  参保人员需住院治疗的，必须持《城镇居民住院医疗保险手册》办理住院登记手续，并在患者住院后两个工作日内，到医疗保险经办机构办理住院申报手续，医疗保险经办机构对住院实行回访制度，需住院、转诊的必须再办理审批手续。凡不办理住院申报或转院审批手续的，其所发生的医疗费不予报销。
第二十三条  根据就近医疗的原则，参保人员必须在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医治疗。参保人员因病情确需转往统筹地区以外的医疗住院治疗的，必须由当地级别最高医院提出转院理由，院长签字，持转院证明、病情摘要，到医疗保险经办机构备案。参保人员外出旅游、探亲期间在异地发生的住院费用，凭异地医院的有效单据、诊断书、费用明细表、病历复印件等，到医疗保险经办机构报销。
第二十四条  参保人员因打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故、自杀、自残等发生的医疗费用，城镇居民住院医疗保险基金不予支付。
第二十五条  参保人员持医疗保险经办机构统一印发的《城镇居民医疗保险手册》和医疗保险定点医院的出院诊断书、病历复印件、费用明细表及有效原始票据作为报销住院医疗费用的凭证。《城镇居民医疗保险手册》不得出让、转借。

第六章  考核和监督

第二十六条  建立城镇居民住院医疗保险基金监督制度。城镇居民住院医疗保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门代表、参保人员代表、医疗机构代表和有关专家参加的城镇居民住院医疗保险基金监督组织，加强对城镇居民住院医疗保险基金的社会监督。
第二十七条  劳动行政部门在对基本医疗保险定点医疗机构的检查和考核过程中，要加入对参加城镇居民住院医疗保险人员服务质量的内容，并实施监督。

第七章  罚  则

第二十八条  凡不属于本办法规定范围的人员参加了城镇居民住院医疗保险的，一经核实，其个人缴费不予退还，报销的医疗费用予以追回。数额巨大的，移交司法机关处理。
第二十九条  医疗保险经办机构有下列行为之一的，由主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人依法给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）贪污、挪用城镇居民住院医疗保险基金的；
（二）违反规定，乱报乱支，造成基金损失的；
（三）擅自减、免、缓或者增加参保人员应缴参保费的。

第八章  附  则

第三十条  本办法由伊金霍洛旗人事劳动和社会保障局负责解释。
第三十一条  本办法从2007年1月1日起执行。