依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，伊金霍洛旗人民政府于12月1日成立了由旗应急管理局局长任组长，旗应急管理局、公安局、总工会、能源局、住建局、乌兰木伦镇、蒙苏经济开发区应急管理办公室有关负责同志参加的内蒙古铭基煤炭有限公司“11.30”高处坠落一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组聘请2名安全生产专家参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，询问当事人和技术分析，依法查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目概况

内蒙古铭基煤炭有限公司1000吨/天煤泥干燥项目煤炭煤棚工程项目位于内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区，煤棚整体为钢结构形式，外檐高度11米，长度24米，分为两跨，每跨约30米，两跨之间为遇水槽。该项目于2022年3月1日取得伊金霍洛旗发展和改革委员会出具的项目备案告知书，未取得建设工程施工许可证。

事故发生地点位于煤棚钢结构施工现场，事发时该煤棚钢结构工程基础、立柱、横梁、檩条施工已经完成，正处于铺设彩钢顶棚施工阶段。

（二）事故单位基本情况

1.内蒙古铭基煤炭有限公司（以下简称“铭基公司”），为该煤棚钢结构项目建设方，具备法人资格，统一社会信用代码为：91150627MA0N7GC65H，经营范围：煤炭、矸石、焦炭、焦粒、煤泥、化工产品（不含危险品）、钢材、建材、水泥、木材、工程机械、橡胶制品、铁精粉等的销售，法定代表人为李建，公司的主要负责人为李建。

2.陕西莱鑫伟业建设有限公司（以下简称“陕西莱鑫伟业公司”），为该煤棚钢结构项目施工方，具备法人资格，统一社会信用代码为：91610800MA70BY9Q2P，经营范围为：工程准备、钢结构搭建、路基修造、桥路修理、管道工程设备安装；钢结构工程、建筑工程、矿山工程、市政工程、水利水电工程、园林绿化工程、室内外装饰装修工程、水电安装工程、土建工程、桥梁及隧道工程、道路工程、管道工程、环保工程、防水防腐保温工程、土石方工程的施工；建筑物拆除服务（爆破除外），法定代表人为厚宝艳。取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级为钢结构工程专业承包三级，有效期至2025年7月7日，项目经理为刘培源，未设置专兼职项目部安全员。

（三）施工合同及安全生产管理协议签订情况

铭基公司与陕西莱鑫伟业公司签订了“内蒙古铭基煤炭有限公司1000吨/天煤泥干燥项目煤炭煤棚工程安装合同”，施工内容为煤炭煤棚主体结构、檩条、彩板、制作安装（包工包料），合同期限为：2022年10月27日至2022年11月16日，未明确双方的安全生产管理的职责。

（四）事故现场勘验情况

事发地点位于煤棚顶部雨水槽中间部位施工，高度约11米。死者梅永峰负责拉顶板、铺板，从东往西进行依次施工。在此过程中，由于梅永峰未正确使用安全带，不慎坠落地面。

（五）负有安全监管职责的部门

1.内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区伊金霍洛物流园管理办公室，负有“在日常监管中发现新建、改建、扩建项目的施工行为要及时书面告知蒙苏经济开发区建设管理局”的责任

2.伊金霍洛旗住建局，负责工况商贸企业建设工程安全生产监督管理工作。

二、事故发生经过、事故报告、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

　　2022年11月30日早上8点多，陕西莱鑫伟业建设有限公司现场领队叶春宝和梅永峰、郑艳飞、李留宝到达施工现场，当时气温比较低，烤了一会儿火。大概9点多，叶春宝和郑艳飞、梅永峰上煤棚顶部雨水槽中间部位进行施工，叶春宝和郑艳飞负责固定顶板打螺丝，梅永峰负责拉顶板、铺板。从东往西进行依次施工，大约11点30分左右，梅永峰不慎从雨水槽中间部位坠落至地面死亡。

（二）事故报告及应急救援情况

事故发生后，叶春宝联系了铭基公司的现场负责人孙强。为了节省救援时间，约11点40分，叶春宝和郑艳飞一起将梅永峰抬到叶春宝自用车上，向伊旗阿镇方向行驶。约11点50分，现场过磅人员向主要负责人李建汇报了事故相关情况，随后李建给叶春宝打电话询问伤者梅永峰情况。约11点55分，现场过磅人员拨打120急救电话。约12点20分，叶春宝等人到达了伊旗人民医院，医生把伤者梅永峰抬到急诊室，大约2分钟后，医生宣告梅永峰死亡。经评估，现场人员反应迅速、响应及时、应急处置措施得当，未发生次生事件。

（三）善后处理情况

事故发生后，伊金霍洛旗人民政府立即组织相关单位成立事故善后处置组，与事故企业及死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，并按照国家政策，妥善处理死者善后和赔偿事宜。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失200万元人民币。

四、事故原因分析和性质

　　（一）直接原因

　　死者梅永峰安全意识淡漠，未持有高处作业证，在煤棚顶部雨水槽中间部位进行施工（距离地面11米左右），由于梅永峰未正确使用安全带，不慎从11米高的雨水槽中间部位坠落至地面死亡。

（二）间接原因

1.企业方面

（1）承包商陕西莱鑫伟业建设有限公司，安全责任不落实，未制定各岗位全员安全生产责任制，三名高处作业人员未持高处作业证。

（2）承包商陕西莱鑫伟业建设有限公司，安全培训教育不落实，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。

（3）承包商陕西莱鑫伟业建设有限公司，作业现场安全风险辨识和评估不足，现场安全管控、隐患排查治理不到位。

（4）承包商陕西莱鑫伟业建设有限公司，对危险作业管理不到位，未设置监护人人员在现场进行监护。

（5）内蒙古铭基煤炭有限公司，安全发展理念不牢，安全生产主体责任不落实，对安全生产法律法规和各级党委、政府、部门安全生产工作部署落实不严格，对承包商安全生产工作监管不到位。

（6）内蒙古铭基煤炭有限公司，安全管控不力。未设置安全管理人员，未进行现场安全交底，安全检查未形成书面记录，造成安全隐患。

（7）内蒙古铭基煤炭有限公司，安全教育培训工作不到位，对该项目钢结构工程高处作业的安全风险认识不足。

2.政府及监管部门方面

（1）伊金霍洛旗住建局未能有效发挥行业安全监管职能，不清楚、不知道该工地施工情况，履职不到位。

（2）内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区伊金霍洛物流园管理办公室，未按照《内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区有关部门和单位安全生产工作职责分工的通知》（内蒙苏发〔2022〕30号）要求，及时将新建项目书面告知蒙苏经济开发区建设管理局，履职不到位。

　　（三）事故性质

　　经调查组认定，内蒙古铭基煤炭有限公司“11.30”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对事故有关责任人员处理建议

　　1.建议免于追究责任的人员（1人）

梅永峰，陕西莱鑫伟业建设有限公司，现场钢结构施工人员。安全意识淡漠，在高处作业过程中，未正确使用安全带，不慎从煤棚钢结构工程上方雨水槽中间处坠落死亡。鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员（2人）

（1）李建，内蒙古铭基煤炭有限公司总经理，主要负责人，负责公司全盘工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未将承包商纳入本公司的安全管理工作中，对外委承包商的安全教育培训工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，计23664元。

（2）刘培源，陕西莱鑫伟业建设有限公司项目部经理，施工现场安全生产第一责任人。在项目安全管理工作中，未按照要求履行法定职责，未确保员工规范使用安全带，未制订安全生产操作规程，未对钢结构施工现场的高处作业安排监护人进行现场监护，导致事故发生，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，计23310.4元。

3.对有关公职人员，建议由纪检监察机关调查处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

（1）陕西莱鑫伟业建设有限公司，现场安全管控不到位、隐患排查治理走过场、对新入职员工未进行安全培训教育。对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议对该公司处以罚款人民币50万元的行政处罚。对于该公司违规出借建筑施工资质的行为，建议由旗住建部门进行调查处理。

（2）内蒙古铭基煤炭有限公司，安全生产主体责任落实不力，现场安全管控不到位、隐患排查治理走过场、安全培训教育流于形式。对事故发生负有综合管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议对该公司处以罚款人民币40万元的行政处罚。

六、防范措施及建议

（一）筑牢安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。伊金霍洛旗住建局和内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区党工委管委会要深刻领会、贯彻落实上级党委政府关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提和基础。各有关部门要按照“安全生产三管三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。

（二）结合国务院安委会“十五条硬措施”，全面深入开展安全生产大检查。一是各级行业主管部门要深刻吸取事故教训，结合国务院安委会“十五条硬措施”，紧盯煤矿、建筑施工、工贸、危化品、道路交通、消防等事故易发多发的重点行业领域，全面深入全面开展安全生产大检查，坚持以点带面，强化系统思维，加大政府部门督导力度，发挥专业力量服务作用，严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价，确保大检查取得实效。二是要以事故为鉴，旗住建局重点对企业外委施工单位安全管理情况进行检查，摸清辖区内外委施工单位基本情况，建立台账，加强监管。三是各部门对发现的、存在的安全风险问题隐患实行清单化管理、项目化推进，切实做到发现一处、整改一处，销号一处、巩固一处，必须停产停业整顿的，坚决予以停产停业整顿，需要行政处罚的，坚决予以按照上限进行处罚。

（三）落实企业安全生产主体责任，全面筑牢安全生产工作基础。一是内蒙古铭基煤炭有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，开展全员警示教育培训，认真总结反思安全生产工作中存在的漏洞与不足，严格落实安全生产主体责任，重新梳理安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并予以健全完善。二是要针对事故暴露出的问题，制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案，从源头上系统上识别风险、控制风险，深入开展隐患排查，进行一次全面体检，查找出风险管控过程中可能出现的缺失、漏洞及风险控制失效环节，将排查出的风险分级管控，并按照隐患“五定”措施落实整改。三是要加强对作业现场的安全管控，安全管理人员及监护人要认真履职，严格督促从业人员执行公司安全生产规章制度和操作规程，严厉查处工人违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程等行为。四是要按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，签订安全管理协议，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决予以清退出场。六是要加强对全员安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。七是陕西莱鑫伟业建设有限公司要健全完善安全管理机制，层层压实派出项目部的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。

（四）各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。全旗各类生产经营单位要进一步落实企业安全生产主体责任，以构建双重预防体系建设为抓手，深入开展风险分级分类管理，建立健全安全生产管理制度和操作规程，认真落实安全检查、巡查、抽查等措施，加强承包商的安全管理；强化和完善现场不安全行为管理；加大安全生产投入，淘汰高风险工艺；加强安全生产管理人员和从业人员的安全知识技术培训，认真开展以案促改活动，深刻汲取事故教训，坚决避免类似事故发生。

                                        内蒙古铭基煤炭有限公司“11.30”

                           高处坠落一般生产安全事故调查组 

                                      2023年5月15日