伊金霍洛旗人民政府关于印发伊金霍洛旗2025年严厉打击欺诈骗保全面加强医保基金监管工作的通知

　　各镇人民政府，旗直各有关部门：

　　现将《伊金霍洛旗2025年严厉打击欺诈骗保全面加强医保基金监管工作的通知》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　伊金霍洛旗人民政府办公室

　　2025年4月30日

　　伊金霍洛旗2025年严厉打击欺诈骗保

　　全面加强医保基金监管工作的通知

　　为深入贯彻落实国家、自治区关于加强医保基金监管的决策部署，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护伊金霍洛旗医保基金安全，按照鄂尔多斯市医疗保障局、中级人民法院、人民检察院、网信办、公安局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局、政务服务与数据管理局《关于转发〈2025年内蒙古自治区严厉打击欺诈骗保全面加强医保基金监管工作方案〉的通知》（鄂医保发〔2025〕5号）精神，结合伊金霍洛旗实际，就2025年严厉打击欺诈骗保、全面加强医保基金监管工作通知如下：

　　一、工作目标

　　坚持监督检查全覆盖与突出重点检查相结合，聚焦整治重点，加强部门协作，严厉打击欺诈骗保行为，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，深度净化医疗保障基金运行环境，筑牢医保基金安全防线。

　　二、基本原则

　　（一）坚持对欺诈骗保零容忍出重拳。多措并举严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。

　　（二）坚持参保人与定点医药机构同查同处。打破传统监管重机构轻个人的倾向，加强对骗保行为的全链条追责，双向约束堵住基金监管漏洞。

　　（三）坚持聚焦重点与全面覆盖相结合。零售药店、小医院聚焦“盯事”,医疗机构聚焦“盯人”,重点关注民营医疗机构和纳入医保定点嘎查村卫生室等机构，实现对各类医保基金使用主体全覆盖。

　　（四）坚持行业自律与预防为主相结合。积极指导和引导定点医药机构开展自查自纠，强化行业自律约束。加强宣传引导，激发定点医药机构和参保人员自觉合规的内生动力，共同营造全社会“共治共管”的良好氛围。

　　（五）坚持“温度”与“法治”并重。既要严格依法依规开展基金监管，又要注重人性化和社会关怀，实现更高效、更公平、更透明的监管效果。

　　三、职责分工

　　各部门要切实履职尽责，依法依职责开展专项整治工作，确保监管工作取得实效。旗医疗保障局负责合理规划配置医疗资源，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为，加强医保基金收支管理的监督检查。旗卫生健康委员会负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。积极处理医疗保障局移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违法问题进行处理。旗市场监督管理局负责加强医药卫生行业价格监督管理，依法依规查处价格违法行为。健全完善药品安全追溯体系，加强执业药师队伍管理，加强药品经营和使用环节管理。旗公安局负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对涉嫌犯罪案件及时开展侦查。旗财政局要将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行专款专用，严格禁止挤占挪用。旗政务服务与数据管理局负责12345热线受理相关工作，做好医保信息平台运维和部门间信息共享、互通工作。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，及时开展自查自纠，配合旗医疗保障局做好医保基金审核、监督检查工作。参保人要严格遵守医保政策规定，如实提供就医购药相关信息，不得将本人医保凭证转借他人使用，或冒用他人医保凭证获取医保待遇。

　　四、工作任务

　　（一）聚焦5个专项行动

　　1.全面推进药品追溯码采集和监管应用。旗医疗保障局组织定点医药机构、参保人在药品结算、医保支付环节强制扫码，实现全品种、全过程追溯。完善医保药品自动识别系统，实现医保药品首次支付自动记录、再次支付自动识别，扫码即可查看生产流通销售各环节信息，有效掌握开药机构、购药数量、购药周期、药品流通等关键信息。4月10日前定点零售药店、4月底前一级及以下医疗机构、5月底前二级医疗机构、实现“依码结算”“无码不付”,定点医药机构未扫码销售药品，医保不予结算。

　　2.落实定点医药机构相关人员支付资格管理。旗医疗保障局4月起开展定点医药机构相关人员医保支付资格记分、暂停和中止工作，做好对医护人员的宣传培训，推进行为监管到人。旗卫健委组织医疗机构将计分结果以适当方式公开，确保参保患者知晓。

　　3.严厉查处参保人骗保。落实参保人骗保问题专项整治，按照国家医保局《参保人员违法问题处置参考指引》,旗医疗保障局探索通过降低参保人享受医保服务便利度等方式，对违法违规使用医保基金特别是参与欺诈骗保的参保人进行教育约束。

　　4.严打执业药师“一证多挂”。旗市场监督管理局牵头深入全旗各定点零售药店，对执业药师不在岗、挂证等情况进行重点检查，及时反馈工作开展情况。

　　5.规范优化医保经办管理服务。3月至5月，自治区医疗保障局将对全区医保基金预算管理、执行情况、应收尽收、应付未付、账实相符等情况开展专项审计。同时，围绕医保经办领域存在的风险点，对全区医保经办机构开展全面检查。旗医疗保障局主动做好迎接上级医疗保障部门医保基金专项审计和医保经办机构核查检查准备工作。

　　（二）加强常态化监管

　　1.扎实推进自查自纠。旗医疗保障局、卫健委、市场监督管理局要对定点医药机构开展政策培训，通过案例分析、观看警示教育片等形式，让定点医药机构工作人员清晰把握政策界限与合规操作标准。并深入定点医药机构核查医保基金使用自查自纠工作开展情况。

　　2.配合做好飞行检查工作。旗医疗保障局按照上级医疗保障部门飞行检查工作要求，扎实做好医保基金监管工作，对追溯码、处方流转等重点领域突出问题进行重点核查，严惩违法违规行为。

　　3.强化大数据智能监管。旗医疗保障局要对国家、自治区、市推送的疑点数据举一反三开展核查，组织全旗定点医药机构接入并用好事前提醒功能，持续完善事中审核“两库”,强化事中审核应用。

　　4.合理规划配置区域医保定点资源。旗医疗保障局实施定点医药机构医保结算分级管理与医保定点协议有效衔接，引导医药机构主动规范服务行为，按要求做好医保定点医药机构资源配置工作。5.健全问题线索双向移送机制。旗医疗保障局要及时移送问题线索，卫健、市场监管等各相关部门要依法依规及时予以处理处置，并将结果反馈旗医疗保障局。各相关部门在工作中发现存在违法违规使用医保基金风险的，要及时移送旗医疗保障局核查处理。

　　6.广泛开展宣传教育。旗医疗保障局组织开展好4月医保基金监管集中宣传月活动，通过宣传折页、海报、短视频、集中宣讲等方式大力宣传医保基金监管正面典型、曝光反面案例，激发参保人主动守护医保基金安全的意识。

　　7.持续强化社会监督。进一步完善举报投诉机制，严格核查处理，积极回应社会关切，持续增强全旗各族人民群众对医保基金安全稳定运行的信心。

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导。成立伊金霍洛旗2025年医保基金监管工作小组，综合运用信息共享、情况通报、联合执法等工作机制，不定期开展工作调度会，研究部署重要事项，听取工作进展，协调推进具体工作。

　　韩占飞       旗财政局党组成员

　　陈福龙       旗卫生健康委员会副主任刘建梅旗市场监督管理局副局长道尔吉旗医疗保障局党组成员

　　秦俊           旗医疗保障局副局长

　　杨振宇       旗政务服务与数据管理局副局长

　　工作小组办公室设在旗医疗保障局，办公室主任由旗医疗保障局党组书记、局长张福军担任，副主任由旗医疗保障局党组成员道尔吉、副局长秦俊兼任，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

　　（二）严格依法依规。旗医疗保障局及各有关部门要严格按照法律法规要求，规范、公正、文明开展医疗保障基金监管工作。从严遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，依法忠实履职。

　　（三）加强宣传力度。旗医疗保障局要对查处的违规行为加大曝光力度，凡查处的违法违规行为都要予以通报，加强警示教育和震慑作用。如遇查处的重大案件要及时上报。

　　（四）健全完善协同监管工作机制。各部门要加强协同联动，健全由旗医疗保障局牵头、各有关部门共同参与的监管工作机制，不断完善行刑衔接工作机制，形成监管打击合力，综合运用协议处理、行政处罚、刑事打击等手段，依法严厉惩治欺诈骗保行为。

附件：使用医疗保障基金行为负面清单(2025年)

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