伊金霍洛旗人民政府办公室关于印发伊金霍洛旗医疗保障基金使用管理长效机制实施方案的通知

　　各镇人民政府，旗直各有关部门：

　　经旗人民政府同意，现将《伊金霍洛旗医疗保障基金使用管理长效机制实施方案》印发给你们，请结合实际，抓好工作落实。

　　伊金霍洛旗人民政府办公室

　　2025年4月30日

　　伊金霍洛旗医疗保障基金使用管理

　　长效机制实施方案

　　为持续加强医保基金管理，规范定点医药机构管理，有效维护医保基金安全，保障广大参保群众权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《关于印发严厉打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》（内医保发〔2024〕9号）等文件精神，结合我旗实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合，坚持行政管理与协议管理相结合，坚持专项行动与长效机制建设相结合，切实落实各方管理责任，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化管理体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，确保医保基金安全高效运行，推动全旗医疗保障事业高质量发展。

　　二、明确各方职责，强化责任落实

　　（一）强化医保部门监管责任。旗医疗保障局要强化行政管理责任和经办机构审核检查责任。医保行政部门要做好医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范；要强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督，依法查处医保领域违法违规行为。医保经办机构要做好日常审核检查，包括医药机构的医保定点管理、医保协议签订及考核等工作，审核、稽查所支付的医保费用，按照医保协议约定及时预警并处理医保定点医药机构违约行为。要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。要通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。

　　对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。

　　（二）强化行业部门主管责任。卫生健康、市场管理等部门要严格履职尽责，按照规定职责，落实相关管理责任。旗卫生健康委员会负责加强医疗机构和医疗服务行业管理，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违规行为依法处理，承担规范医疗机构诊疗行为的主体责任。旗市场监督管理局负责加强医药卫生行业价格监督检查，依法依规查处价格违法行为，做好执业药师管理、药品流通管理，规范药品经营行为，加强药品经营和使用环节管理。其他有关部门按照职责做好相关工作。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁管理，谁主管、谁管理”的原则，落实管理责任。

　　（三）强化定点医药机构主体责任。定点医药机构要强化自我管理主体责任，按要求与医保系统全面对接，全面、准确、及时上传相关数据，全量完成追溯码、“进销存”一库化、事前提醒等系统建设。要明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全医保服务、人力资源、财务、内部审计、系统安全等内部管理机制；做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作；建立医保违法违规行为自查自纠工作机制，及时整改相关问题；接受医保管理和社会监督，全面配合医保基金监督、审计等医保基金使用相关检查工作。医疗机构要加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。

　　（四）强化社会力量监督责任。要实行举报奖励制度，畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。要建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。要以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量，聘请医学、大数据、财务、审计等专业人员，为医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等提供专业支撑，提高基金管理专业化水平。要严格按照《国家医疗保障局关于建立基金管理重大案情曝光台的通知》（医保函〔2020〕8号）要求，旗医疗保障局依法依规通过门户网站、主流媒体等向社会通报主要工作情况，尤其向社会公开案件查处情况，及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论，全方位接受社会参与监督。

　　三、完善制度机制，强化管理措施

　　（一）建立常态化管理机制。要做好全旗定点医药机构常态化检查，根据现场检查情况评定定点医药机构信用等级；严格做好检查后续核查、处理、处罚、整改及典型案件公开曝光工作。要充分发挥协议管理与行政管理综合效益，做好协议处理与行政处罚的有效衔接。要健全医保部门与其他行业主管部门，公安机关，纪检监察机关问题线索双向移送机制，推进欺诈骗保责任单位和人员的多重查处。医保部门应及时移送涉及各部门职责的问题线索，相关部门依法依规及时予以处理处置，并将结果反馈医保部门。卫健、市场监管、公安等各部门在工作中发现存在违法违规使用医保基金风险的，应及时移送医保部门核查处理。

　　（二）强化大数据智能管理机制。依托国家医保信息平台，加强两定机构医保费用结算智能审核，确保审核过程和审核结果可追溯，规范自由裁量，堵塞审核漏洞。利用智能管理平台做好两定机构智能管理工作，推动药品耗材追溯码全场景应用。常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，有针对性加大检查执法力度和精准打击力度。

　　（三）完善信息共享机制。公安、民政、司法、卫健、市场管理、医保、乡村振兴等部门以及各镇人民政府要建立完善信息共享互通工作机制，积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测信息等数据互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金管理漏洞。

　　（四）建立信用管理机制。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金管理告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和行业自律建设，建立行业自律公约，促进行业规范和自我约束。

　　四、组织保障

　　（一）加强组织领导。成立由旗人民政府分管医保工作的领导任组长，旗医保、卫生健康、市场、财政、审计、公安、司法等有关部门负责人为成员的旗医疗保障基金使用管理长效机制领导小组，统筹协调基金管理重大行动、重大案件查处等工作。各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化管理的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化管理。

　　（二）加强能力保障。各有关部门要加大人员、技术、经费等方面的投入力度，为医保基金管理工作提供有力保障。建立健全管理人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强管理人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型管理队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。

　　（三）加强督导考核。各定点医药机构要依法规范使用医保基金，强化自我管理主体责任，建立健全医疗保障基金安全管理制度，定期组织开展自查自纠，严防违法违规使用医保基金行为发生。各行业主管部门要全面履职尽责，强化行业管理，严防因医疗服务行为和药品销售行为违法违规问题导致违法违规使用医保基金行为发生。旗医疗保障局要从严加大监管力度，严格规范查处各类违法违规使用医保基金行为，并及时将违法违规医疗服务行为和药品销售行为线索移送卫健和市场监管部门。各有关部门要切实履职尽责，对管理不力、履职不到位导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的以及在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃责任追究。同时，要建立基金管理工作容错纠错制度，探索建立责任追究与尽职免责事项清单，细化追责免责情形，释放管理工作压力，激励管理队伍轻装上阵、担当作为。要建立健全系统内医保基金管理综合评价制度，定期通报基金管理工作进展情况。

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