2022年1月29日下午18时许，鄂尔多斯市伊金霍洛旗神东圣圆海勒斯壕集运站发生一起煤车卸煤侧翻压人事

故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等国家有关法律法规规定，旗人民政府成立了由旗应急管理局、公安局、旗总工会、旗纪委监委、旗能源局等部门人员组成的事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并

针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

　 （一）有关单位（企业）基本情况

1.鄂尔多斯市新吉运物流有限公司：成立于2019年08月29日。注册资本：叁拾万元整（人民币元）。注册地址：内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗树林召镇树林召西街南，金鹏路东，兴达华园5#34号底商。类型为有限责任公司（自然人独资）。经营范围：普通货物运输;煤炭洗选加工;煤炭、焦炭、建筑材料（不含危险品）、计算机软硬件及电子产品销售等，法人代表：潘刚。（以下简称新吉运）

2.河北鄂煤贸易有限公司：成立于2021年07月05日。注册资本：叁仟万元整（人民币元）。注册地址：中国（河北）自由贸易试验区曹妃甸片区曹妃甸工业区港口物流园区置业道5号港口贸易大厦A3006-2。类型为有限责任公司。经营范围：煤炭（无储存）、建材（危险品除外）、焦炭（无储存）、道路货物运输（不含危险货物）等，法人代表：赵飞。（以下简称河北鄂煤）

3.鄂尔多斯市神东圣圆实业有限责任公司：成立于2013年07月09日。注册资本：壹亿贰仟柒佰伍拾万元整（人民币元）。注册地址：伊旗纳林陶亥镇淖尔壕村。类型为其他有限责任公司，经营范围包括：煤炭运销、加工、洗选、配送、销售、物流;洗车维修；货物运输等，法人代表：董文明。(以下简称神东圣圆)

（二）企业之间关系

神东圣圆与河北鄂煤签订煤炭运输合同，根据河北鄂煤的要求调度火车将河北鄂煤订购的煤炭通过铁路运输至目的地；河北鄂煤与新吉运物流公司签订运输协议，新吉运根据河北鄂煤的要求组织车辆，将河北鄂煤订购的煤炭运输到神东圣圆站台。

二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

（一）事故经过

2022年1月29日下午18：40分，新吉运司机范小勇与其妻子驾驶车牌号为豫HN7673拉煤车，到伊金霍洛旗纳林陶亥镇神东圣圆海勒斯壕集装站7号卸煤口卸煤，在卸煤过程中，车辆在未打开马槽情况下开启了液压装置，司机范小勇发现马槽未打开后立即下车准备打开马槽，在打开马槽过程中，因液压装置仍在启动中，车辆失去平衡发生侧翻，将司机范小勇埋在煤堆下。事故发生后企业值班人员及时封锁了事故现场进行救援处置，同时拨打了110、120、119，并将事故情况上报旗应急管理局和旗能源局。

（二）抢险救援情况及现场处置情况

19：30分左右110到达现场，对现场进行警戒；19：40分左右120到达现场。经现场观察分析，避免被困人员造成二次伤害，需等待专业救援队施救。20：10左右神东应急救援队到达现场并立即展开救援，于晚22：10左右将被困人员救出，22:20经救护人员抢救无效后宣告范小勇死亡。

事故发生后，旗应急管理局、能源局、公安局、纳林陶亥镇政府等部门抵达现场开展应急处置，旗委政府领导相继赶到现场对应急处置等工作进行指导，紧急召开现场办公会议，成立事故调查组，全面开展事故处置和善后工作。现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中未发生次生事故。

（三）善后处理情况

事故发生后，旗政府立即成立事故善后工作组，组织开展对死者家属的善后工作对接和事故现场查看等工作，并按照国家政策，妥善处理了1名死亡人员善后和赔偿事宜，目前1名死亡人员的善后处理工作已结束。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。直接经济损失人民币110万元

四、事故原因分析和性质

　　（一）直接原因

 新吉运司机范小勇在海勒斯壕集运站7号卸煤口卸煤过程中，违反操作规程，在车辆马槽扇挂钩未打开的情况下开启液压侧翻装置。范小勇发现马槽扇挂钩没打开,在未停止液压侧翻装置的情况下，下车手动开启马槽扇挂钩，车辆在液压侧翻装置运行过程中，由于重心侧移失去平衡而发生侧翻，将正在开马槽的司机范小勇埋在煤堆里。司机范小勇的违章操作是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.鄂尔多斯市新吉运物流有限公司，管理制度和操作规程不完善，未明确装卸车操作程序；未与承运车辆签订合同和安全管理协议；对承运车辆和人员信息未进行严格的审核；对承运车辆司机的教育培训不到位，未将运输和装卸过程中的注意事项以书面的形式告知；未制定装运过程的事故应急预案。

2.河北鄂煤贸易有限公司，主体责任落实不到位，未履行托运方职责，对新吉运物流公司监督管理不到位；未进行相关安全注意事项的告知；未对新吉运物流公司派出车辆的状况和司机信息进行审核。

3.鄂尔多斯市神东圣圆实业有限公司，对进入厂区车辆综合管理不到位，对进入厂区车辆司机安全教育培训不到位，与未取得道路运输经营许可证的河北鄂煤贸易有限公司签订煤炭中转服务协议书。

4.伊金霍洛旗能源局，未认真履行行业安全监管职责，对集运站安全生产管理和检查不到位。

5.伊金霍洛旗煤炭物流园区管理委员会，未认真履行属地安全监管职责，对集运站安全生产管理和检查不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，鄂尔多斯市神东圣圆海勒斯壕集运站“1.29”拉煤车侧翻事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对责任人员的责任认定和处理建议

1.范小勇，鄂尔多斯市新吉运物流有限公司拉煤车豫HN7673驾驶员，安全意识淡薄，违章作业，在该起事故中负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.潘刚，鄂尔多斯市新吉运物流有限公司法人，全面负责公司运营工作，安全意识淡漠，未认真履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第21条第1款、第2款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（493号令）第38条第1款、《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款，建议处上一年年收入40%的罚款。

3.赵飞，河北鄂煤贸易有限公司法人，未认真履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第21条第1款、第3款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（493号令）第38条第1款、《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款规定，建议处上一年年收入40%的罚款。

4.刘玉祥，鄂尔多斯市神东圣圆实业有限公司安管办主任，履行安全生产管理职责不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第96条规定，建议处上一年年收入20%的罚款。

（二）对责任单位的责任认定和处理建议

1.鄂尔多斯市新吉运物流有限公司，安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，安全生产教育培训缺失，未取得道路运输经营许可证，不具备安全生产条件，未建立车队运营管理的安全生产责任制，未保证司机具备必要的安全生产知识并熟悉有关的安全生产规章制度，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项规定，建议给予罚款人民币40万元。

2.河北鄂煤贸易有限公司，未履行企业安全生产主体责任，未按照规定设置安全生产管理机构，未对新吉运物流有限公司进行安全监督管理，与不具备安全生产条件的运输公司签订运输协议，对事故发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项规定，建议给予罚款人民币30万元。

3.伊金霍洛旗能源局，未按照《伊金霍洛旗直有关部门和单位安全生产工作职责规定》中关于安全生产工作职责规定要求，认真履行行业安全监管职责，对集运站安全生产管理不到位，建议向旗委、旗政府作出书面检查。

4.伊金霍洛旗煤炭物流园区管理委员会，履行属地安全监管职责不到位，建议向旗委、旗政府作出书面检查。

六、防范措施及建议

各镇及有关部门要认真吸取这起事故的教训，针对此次事故暴露出来的问题，采取有力措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

（一）鄂尔多斯市新吉运物流有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真开展有针对性地安全教育培训，提升与筑牢从业人员的安全意识与安全技能；细致开展安全隐患排查治理工作，定期开展安全形势分析。企业的主要负责人要牢固树立安全生产“第一责任人”意识，认真对照法律法规、规章制度以及行业标准的规定，认真履行主要负责人安全生产职责。河北鄂煤贸易有限公司要明确企业内部安全管理分工和职责，进一步健全企业内部安全生产规章制度，把安全生产责任落实到人，加强现场人员和机械的安全管理工作，加强安全知识的教育和培训。鄂尔多斯市神东圣圆实业有限责任公司要进一步压实企业主体责任，加强对进入厂区车辆的管理及司机的安全教育培训。

（二）交通运输企业要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，认真学习安全生产法律法规，结合行业特点认真开展隐患排查，对发现的隐患要立即整改，切实加强企业安全生产管理工作，提高安全管理水平。将此次事故中暴露的问题要对所有的从业人员进行警示教育，加强对员工的安全教育培训，严格执行安全操作规程，切实履行好各方的安全责任。

（三）行业和属地监管部门应认真履行职责，结合本行业和辖区实际，加大对企业及企业主要负责人落实安全生产主体责任情况的监督管理，加强监管执法检查和处罚力度采取多种方式扩大宣传教育面，提升相关企业和从业人员遵纪守法意识，切实发挥宣传教育在“防事故、保安全、保畅通”中的重要作用。

            鄂尔多斯市神东圣圆海勒斯壕集运站“1.29”

                                      煤车卸煤侧翻一般生产安全事故调查组                                               2022年5月20日